Napsaly redaktorky Časpisu Semestr Psychologie
Z časpisu Semestr psychologie, magazínu ostravských studentů psychologie, vybíráme rozhovor s odborným asistentem na Ostravské univerzitě, Samuelem Ambrosem. Nejnovější číslo, ze kterého je tento článek, vyšlo v závěru roku 2019. Najdete ho na adrese https://drive.google.com/drive/folders/1ZC3Jt4jiNuu64oNKeirJg-z6f3GrAw3Y?fbclid=IwAR3zkFgRSuZcW0yoD7yasM-c0_Ij932p34tiEFnasUSW3j8iJp9uncW9XrE.
Narodil se na Slovensku, kde vystudoval všeobecné lékařství na Univerzitě Komenského v Bratislavě (2009 - 2015). Po škole začal pracovat na oddělení psychiatrie FN Ostrava, kde působí dodnes. Od roku 2018 působí jako odborný asistent na Ostravské univerzitě.
Co všechno je potřeba, abychom určili diagnózu schizofrenie?
Diagnostický proces v psychiatrii se opírá o několik zdrojů informací, základním vyšetřovacím nástrojem je diagnostické interview. Kromě toho, co pacient sám řekne, popisujeme obecnou psychopatologii, pak získáváme informace od rodiny. Specificky v případě schizofrenie jde ale o onemocnění principiálně dlouhodobé, často chronické, takže diagnózu nelze určit z jednoho pohovoru. Neznáme žádný jednoznačný a specifický příznak schizofrenie ani v oblasti psychopatologie, ani v oblasti laboratorní a zobrazovací diagnostiky. Časové kritérium sehrává významnou roli při stanovení diagnózy, měli bychom poznat pacientův životní příběh a znát dlouhodobý průběh jeho psychopatologie. Pro diagnostiku schizofrenie jsou mimořádně důležité tzv. Schneiderovy příznaky I. řádu (ozvučování myšlenek, slyšeníhlasů ve formě konverzace nebo diskuse, slyšení hlasů, které doprovázejí vlastní činnost poznámkami, tělesné prožitky ovlivňování, odnímání myšlenek a další ovlivňování myšlenek – vysílání myšlenek, bludné vnímání, všechny další prožitky ovlivňování vůle, emocí, impulsů). Tyto prožitky se však vyskytují i v rámci jiných psychotických poruch, a proto nelze jen na podkladě symptomů prvého řádu vyloučit ostrou hranici mezi schizofrenií a jinými psychopatologickými stavy. I přes veškerou snahu Světové zdravotnické organizace a odborné společnosti o destigmatizaci toto onemocnění s sebou i v dnešní době přináší jistou míru diskriminace, proto bychom měli k diagnostice přistupovat s opatrností a rozvahou.
Může se i psychiatr v diagnostice zmýlit?
Psychiatrie má mezi ostatními medicínskými obory zvláštní postavení také v tom, že staví diagnostiku zejména na zmíněném pohovoru s pacientem, kde paraklinické, „objektivní“ (laboratorní, zobrazovací) metody hrají spíše druhořadou úlohu, často slouží jen k vyloučení jiné příčiny duševní poruchy. Může to budit dojem, že jde o „dojmologii“, že převažuje subjektivní pohled vyšetřujícího, ale v pohledu na jednoho pacienta většinou panuje shoda a diagnostické jednotky jsou v dnešním systému MKN-10 pevně zakotvené a určují další doporučené postupy léčby i prognózu nemocných. Takže na vaši otázku odpovím samozřejmě kladně, každý se může zmýlit, ale např. s vyloženými simulanty se setkáváme jen vzácně. Existuje řada hraničních stavů, kdy si s definitivní diagnózou nevíme rady a je třeba připomenout, že i schizofrenie jako taková je vnímána spíše jako „skupina schizofrenií“, jde o značně heterogenní onemocnění s řadou klinických obrazů... Nicméně jak jsem uvedl, diagnózu schizofrenie stanovujeme až po delším sledování klienta a tudíž k omylům v tomto případě
dochází jen málokdy.
U kterých lidí hrozí větší riziko tohoto onemocnění?
Statisticky jde o onemocnění s celosvětově přibližně stejným výskytem, který je někde pod 1% populace z hlediska celoživotní prevalence, až na několik výjimek, jako jsou izolované populace... Vyskytuje se o něco málo častěji u mužů než u žen. Významnou roli hraje genetika a také prenatální vývoj. Známe vyšší riziko v rodinách, kde např. monozygotní dvojče pacienta má až 40% pravděpodobnost, že onemocní také. Je také prokázán vztah k užívání drog, které ale slouží spíše jako spouštěč, nejedná se o příčinnou souvislost. Dá se říci, že preventivní programy zaměřené na mládež v tomto ohledu působí i jako prevence onemocnění schizofrenií.
Jací jsou schizofrenici jako klienti? Jaká má práce s nimi úskalí?
Na tuto otázku není jednoznačná odpověď. S klienty se setkáváme v různých fázích onemocnění... V akutní fázi je namístě trpělivý, empatický přístup, jelikož se pacient pod vlivem psychotických příznaků (bludy, halucinace) nachází ve velmi nepříjemném až trýznivém stavu, při němž samozřejmě může ohrožovat i sebe nebo své okolí, tento stav je však utrpením zejména pro něj samotného. Psychotické příznaky jsou v tu chvíli pro něj mnohem významnější než okolní realita a jedno od druhého není schopen odlišit. Za druhé pak pečujeme o pacienty více či méně stabilizované, plánujeme pokračovací a udržovací léčbu a snažíme se posilovat jejich motivaci k dlouhodobé spolupráci. Obecně je práce s těmito klienty jistě náročnější než třeba u neurotiků, vyžadují více času a energie, dá se říci, že zejména v prvních fázích onemocnění se „hraje o hodně“, mnoho se dá správnou léčbou zachránit, ale také mnoho nenávratně ztratit. Dobře cílená léčba vede v řade případů k výraznému zlepšení psychického stavu i kvality života nemocného, což je samo o sobě satisfaktivníi pro ošetřujícího lékaře.
Co se typickému schizofrenikovi honí hlavou?
To je těžká otázka, snažit se tak různorodou skupinu nějak zprůměrovat. Úplně nejčastěji vídáme v akutní fázi onemocnění tzv. paranoidně-halucinatorní syndrom, v rámci něhož nemocný vnímá neutrální podněty ze svého okolí, jakoby se k němu nějakým způsobem vztahovaly, přisuzuje jim nereálné významy. Navíc často trpí halucinacemi, nejčastěji sluchovými, kterým říkáme auditivně-verbální a klienti jim říkají „hlasy“. Někdy se ale setkáme i se stavy, kdy v akutní fázi pacient nekomunikuje vůbec nebo je jeho projev zcela nesouvislý a můžeme se tak jen domnívat, co skutečně zažívá... Ve fázi stabilizace to jsou však lidi, kteří řeší běžné otázky
každodenního života.
Koluje mnoho mýtů o hrozícím nebezpečí ze strany schizofreniků, jsou ale skutečnou hrozbou?
Otázka souvisí s problémem stigmatizace duševně nemocných, která se ale právě schizofreniků dotýká asi úplně nejvíc. Stigma schizofrenie pramení z nedostatku vědomostí, strachu a z předsudků, které se stále ještě nedaří odbourat. Donedávna byly tyto stereotypy stigmatu předávány z generace na generaci a bohužel i posilovány za pomoci médií. Je nutno v této souvislosti připomenout, že drtivá většina pacientů s tímto onemocněním nikdy nespáchá žádný násilný čin a také to, že většina trestných činů je spáchána duševně zdravými osobami. Pokud si uvědomíme, že se jedná o nemocné lidi, tak toto nebezpečí odráží v mnohém stav psychiatrické péče (zejména ambulantní a terénní služby) a za případné násilné činy nelze vinit pacienty samotné. I u nás se snad nyní blýská na lepší časy, reforma psychiatrické péče se konečně rozběhla, zakládají se Centra duševního zdraví a další centra sociální pomoci, přestože v celkových výdajích na psychiatrickou péči hrubě zaostáváme za průměrem EU.
Toto onemocnění propuká v dospívání, nicméně je možné, aby se určité příznaky manifestovaly už v dětském věku jedince?
Příznaky typicky začínají u mužů okolo 20. roku života, u žen asi o 10 let později. Známe případy jak dětské schizofrenie, tak i vzniku v pozdějším věku, ale jedná se spíše o raritní případy. U dětí je pak často onemocnění spojeno s nepříznivým, chronickým průběhem, s progresí a často trvalou invaliditou.
Objevují se přidružené choroby? Jestli ano, co podle vás představuje největší problém?
Určitě ano. Častou komorbiditou u pacientů se schizofrenií je abúzus návykových látek, zejména amfetaminů, alkoholu a marihuany, což značně zhoršuje spolupráci, prognózu a celkový výsledný stav. Ze somatických chorob pacienti častěji trpí kardiovaskulárními chorobami, zvýšenou hladinou cholesterolu nebo diabetem, což je dáno jak špatným životním stylem a nežádoucími účinky léčby, tak i horší dostupností zdravotní péče. V důsledku toho je průměrná délka dožití u pacientů se schizofrenií kratší o 22,5 roku. Uvedené problémy jsou výzvou pro další organizaci péče a možností, jak významně ovlivnit průběh onemocnění.
Existuje u schizofrenika náhled na nemoc? Pokud ano, kdy si uvědomí, že je něco špatně?
Náhled na nemoc, kterému jinak říkáme nosognose, je zde velmi důležitým faktorem. V akutním stadiu nemoci náhled není přítomen vůbec, ale jak pokračuje úspěšná léčba, jsou pacienti stále více schopni rozlišit příznaky, které nejsou reálné, vytvořit si odstup, hovořit o tom a za pomoci terapeutů si náhled vytvářet. Ten hraje klíčovou úlohu v dalších fázích léčby a v prevenci opakovaných relapsů onemocnění.
Jakými způsoby se můžeme postarat o blízkého, který trpí schizofrenií, i když jsme laikové?
Je potřeba znovu zdůraznit, že se jedná o onemocnění heterogenní, kde se zhruba 1/3 pacientů po první atace zcela uzdraví a prakticky jim nemoc nepřináší žádná omezení do dalšího života. Co pacienti potřebují od svého laického okolí úplně nejvíce, je jednoduše sociální přijetí, zázemí, snahu zabránit primitivní stigmatizaci a ostrakizaci. Dobré sociální zázemí má významný pozitivní vliv na další rozvoj onemocnění bez ohledu na jeho povahu a případně úspěšnost biologické terapie.
Jakým způsobem se může jedinec s tímto onemocněním začlenit do normálního života?
Jedním z mýtů o schizofrenii je přesvědčení, že tito lidé jsou trvale odtrženi od reality a že není možné s nimi navázat validní kontakt. Skutečnost je však úplně jiná. Mám v ambulanci řadu pacientů, kterým by tuto diagnózu rozhodně nikdo nehádal. Jak jsem uvedl výše, tak se v dnešní době valná většina pacientů se schizofrenií pohybuje volně po světě, jsou úspěšně léčeni moderními antipsychotiky, často pracují ať v chráněných dílnách, nebo v běžných zaměstnáních a ani nežádoucí účinky léků už nejsou tak limitující, jak tomu bylo dříve. Principiálně ale pacienti potřebují naši podporu i v této oblasti, zejména bezprostředně po psychotické epizodě. Potřebují úlevy, sociální pomoc, jejich tolerance zátěže zůstává často dlouhodobě snížena. Troufám si ale říct, že velká část z nich žije zcela plnohodnotným životem.
Je v dnešní době možné stabilizovat, popřípadě vyléčit schizofrenii?
Zde vstupuje do hry řada faktorů. Jednak je to charakter onemocnění samotného, který nedokážeme ovlivnit vůbec, a který může být tedy velmi nepříznivý až maligní, spějící k rychlé progresi a invalidizaci pacienta. Pak je ale řada faktorů, které ovlivnit můžeme a můžeme tak prognózu onemocnění významně zlepšit. Ze studií vyplývá, že tím úplně nejdůležitějším je setrvání pacientů v léčbě, tj. řádné užívání antipsychotik v době po odeznělé psychotické epizodě. Abych se ale vrátil k vaší otázce, tak prognóza onemocnění je s vývojem nových léků stále lepší a obecně se dá stabilizovat u většiny nemocných.
Máte nějakou perličku ze setkání se schizofrenikem?
V médích je k nalezení mnoho příběhůo lidech se schizofrenním onemocněním, a jelikož vyplývají ze samotného charakteru onemocnění, jsou častokrát vtipné až bizarní, a tedy pro laického čtenáře i „populární“. Rád bych ale zmínil perličku z trochu jiného soudku. Jak jsem již výše zmiňoval, v naší společnosti nadále přetrvávají představy a postoje, které vedou ke stigmatizaci duševně nemocných. Bohužel obdobné postoje vykazují nejen laici, ale častokrát i zdravotníci zaměřující se zejména na tělesná onemocnění. Perličkou, tentokrát v negativním světle, pro mne bylo setkání s klientem schizofrenikem, který vyhledal lékařskou pomoc pro bolesti břicha. Byl jsem přizván ke konziliárnímu psychiatrickému vyšetření a zhodnocení psychického stavu ještě dřív, než pacient podstoupil zobrazovací a laboratorní vyšetřování, protože zdravotníci se domnívali, že problém by mohl „být v hlavě“. Klíčem k destigmatizaci jsou různé programy zajišťující kontakt mezi lidmi se zkušeností s duševní nemocí a těmi, kteří tuto zkušenost nemají. Stejně tak přispívái vyšší informovanost a vzdělanost populace v problematice duševního zdraví. Za zmínku rozhodně stojí projekt Na Rovinu pod záštitou Národního ústavu duševního zdraví (narovinu.net).
Pane doktore, velmi Vám děkujeme za rozhovor!
